김 모씨는 지난 1998년 7월과 1999년 10월 두 차례에 걸쳐 A생명보험사의 보험상품에 각각 가입했다.

 

무릎관절염으로 고생하던 김씨는 약 10년 뒤인 2010년 1월 병원에서 무릎에 인공관절을 삽입하는 인공슬관절 전치환술을 받았다. 그리고 약 한달 뒤 보험사로부터 보험금을 받았다.

 

그런데 같은 해 10월 김씨는 또 다시 인공관절 치환술을 받았다. 김씨는 "인공관절

삽입기구가 느슨해져 통증을 유발해 다시 수술을 받게 됐다"고 말했다.

 

김씨는 다시 보험금을 청구했지만 보험사로부터 보험금 지급을 거절당했다.

 

보험사는 "김씨가 10월에 두번째로 받은 인공관절 재치환술은 무릎관절 질환의 치료 목

적이 아니라 1월에 수술받은 인공관절 삽입기구 문제에 따른 것이므로 수술자금을 지급할 수 없다"고 주장했다.

 

보험사와 이견을 좁히지 못한 김씨는 금융감독원에 인공관절 재치환술비 440만원에 대한 분쟁조정을 신청했다.

 

분쟁조정위원회는 "인공관절의 수명은 10년으로 평가되지만 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행한다"며 "김씨 또한 인공관절 전치환술을 받았으나 시술 1년여 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생했는데 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시 충분히 교정하지 못하게 돼 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보인다"고 설명했다.

 

위원회는 "보험약관에서 정한 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 목적으로 수술을 받았을 때로, 김씨 역시 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기 어려워 수술을 받은 것"이라며 "보험사에서도 인공관절 전치환술 후 일정기간이 지나 재치환술을 받는 경우 관련 수술자금을 지급하고 있는 점 등을 감안 할 때 보험사가 수술자금 지급을 거절할 근거가 부족하다"고 판단했다.

 

위원회는 김씨가 10월에 시행한 인공관절 재치환술이 무릎관절증의 이상 때문이 아니라 인공 삽입물의 기계적 합병증 때문이어서 수술자금을 지급할 수 없다는 보험사의 주장에 대해서도 적절치 않다고 판단했다.

 

위원회는 "분쟁위 전문위원에게 내부관절 및 인공삽입물의 기계적 합병증에 대한 소견을 의뢰한 결과 김씨의 인공관절 재치환술의 원인이 기계적 합병증으로 보이지 않는다고 판단했다"며 "김씨와 보험사가 제출한 충북 청주시 소재 병원이 발행한 모든 진단서 소견에도 김씨의 병명을 일관되게 무릎관절증으로 분류하고 있는 점 등을 감안할 때 기계적 합병증을 전제로 수술자금 지급을 거절한 보험사의 주장은 타당하지 않다"고 설명했다.

 

이에 분쟁조정위원회는 김씨의 무릎관절증 치료를 위해 시행 받은 인공관절 재치환술에 대해 보험사가 약관에서 정하고 있는 수술자금을 지급하는 것이 타당하다며 수술자금 440만원을 지급하라고 결정했다.