[뉴스토마토 최기철기자] 보험약관에서 '피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인해 입원·치료한 경우 보험금을 지급한다'고 규정한 경우, 질병이 보험기간 전에 발생했더라도 보험기간 중에 입원·치료를 받았다면 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다.

 

대법원 3부(주심 이인복 대법관)는 흥국화재(000540)가 "보험기간 전에 발생한 질병으로 입원·치료를 받았으므로 보험금을 지급할 의무가 없다"며 고모씨(53)를 상대로 낸 소송의 상고심에서 원고승소 판결한 원심을 깨고, 원고패소 취지로 사건을 제주지법으로 되돌려 보냈다고 5일 밝혔다.

 

재판부는 판결문에서 "이 사건 보험약관은 보험기간 중에 질병으로 인해 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 원고가 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하고 있지 않다"고 밝혔다.

 

또 "입원 또는 통원치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생했는지 여부와 관계 없이 피보험자가 질병으로 인해 입원 또는 통원치료를 받은 경우에는, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우를 제외하고는 질병입원의료비 또는 질병통원의료비의 보상대상이 된다"고 설명했다.

 

재판부는 이어 "그럼에도 불구하고 '보험계약의 보험사고에 해당하기 위해서는 보험기간 중에 질병이 발생해야 한다는 전제에서, 피고의 질병은 보험계약의 책임개시시기 전에 이미 발생했다는 이유로 원고에게 보험금 지급채무가 없다고 판단한 원심 판결은 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 위법이 있다"고 판시했다.

 

고씨는 2009년 3월25일 흥국화재 전화상담원과 '질병에 의한 입원·치료시 비용을 지급한다'는 내용의 보험을 계약하기로 했다. 그런데 고씨는 이틀 뒤 회를 먹은 다음부터 복통과 설사증상이 나타나 병원에서 진료를 받았으며 같은 달 30일부터 보험료를 납부했다.

 

고씨는 보험료를 납부한 이튿날 더 큰 병원을 찾아 진단을 받은 결과 대장암의증 소견을 들은 뒤 제주대병원으로 옮겨 진단을 받기 시작해 같은 해 4월12일 조직검사 결과 위장관기질 종양 진단을 받았다.

 

이에 고씨는 보험금 지급을 요구했으나 흥국화재는 고씨의 대장암의증 내지 위장관기질 종양이 보험계약 체결 전에 이미 발생한 질병이라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 동시에 보험금 지급의무가 없다는 소송을 냈다.

 

1심재판부는 질병이 보험계약체결 전에 발생했더라도 고씨가 이런 사실을 몰랐고 보험기간이 시작된 이후 병원에서 치료를 받은 이상 보험금을 지급해야 한다며 원고패소 판결했다. 그러나 2심 재판부는 흥국화재의 주장을 받아들여 보험금 지급의무가 없다며 원고승소 판결했다. 이에 고씨가 상고했다.